"По следам Эскулапа" - современная медицина и здравоохранение
Ведущий Евгений Муслин

Вы слушаете передачу "По следам Эскулапа - современная медицина и здравоохранение". Улучшение диагностики поражений митрального клапана, новая точка зрения на жир в пищевой диете, а также последние медицинские новости - вот темы нашей сегодняшней передачи.

Еще совсем недавно недостаточность митрального клапана сердца считалась частым и крайне опасным заболеванием, поражающим людей всех возрастов. Но вот в последнее время взгляд на это заболевание существенно изменился. Мы попросили рассказать о причинах этих изменений профессора Д. Голубева.

Голубев:

Митральный клапан отделяет левое предсердие от левого желудочка сердца, герметически "закупоривая" предсердие после того, как кровь перешла из него в желудочек. При тех или иных деформациях клапана, то есть его недостаточности после сокращения левого желудочка кровь частично вновь попадает в предсердие, что приводит к самым разнообразным патологическим проявлениям. Больной может испытывать при этом боль в грудной полости, у него может быть затрудненное или ослабленное дыхание, но иногда он не испытывает никаких неприятных ощущений и считается здоровым до тех пор, пока у него не диагностирована недостаточность клапана при специальном обследовании. Надо отметить также, что указанные симптомы могут возникать и при иных заболеваниях, никак не связанных с патологией сердечных клапанов, так что правильная диагностика совершенно необходима и в этих случаях.

На протяжении многих десятилетий считалось, что поражение митральных клапанов - это чрезвычайно широко распространенное состояние, приводящее к развитию сердечной недостаточности, нарушению ритма сердечных сокращений, инсультам, инфекционным процессам и другим осложнениям. Специалисты полагали, что указанным заболеванием поражено от 14 до 28 миллионов американцев. Повторяю: таково было мнение специалистов в течение последних десятилетий, но вот в самое последнее время получены данные, позволяющие смотреть на всю эту проблему совсем иначе.

Муслин:

О каких именно данных идет речь?

Голубев:

Речь идет об исследовании, проведенном группой сотрудников Йельского универститета и Гарвардской медицинской школы под руководством доктора Лизы Фрид. Как известно, количество диагнозов " недостаточность митрального клапана" стало резко возрастать с конца 70-х - начала 80-х годов, когда появилась и была внедрена в широкую практику аппаратура для ультразвуковой кардиологической диагностики, позволяющая быстро ставить диагноз сердечных поражений. Наиболее часто для этих целей используется так называемая эхокардиография, и именно на ее основе получены все эти сведения о многих миллионах американцев, больных недостаточностью митрального клапана. Главный вывод группы гарвардских ученых состоит в том, что стандартная процедура эхокардиографии приводит к очевидной гипердиагностике заболевания, давая ложноположительные результаты. Именно так характеризует ситуацию доктор Эмилия Венджамин - ведущий клиницист-кардиолог группы доктора Фрид. Первой задачей гарвардской группы быдло усовершенствование техники эхокардиографической диагностики с целью уменьшения числа ложноположительных результатов. На основе усовершенствованной техники было выявлено истинное число больных митральной недостаточностью, и результаты оказались резко отличными от того, что еще совсем недавно казалось бесспорным.

Муслин:

К чему же сводятся результаты применения усовершенствованной техники диагностирования?

Голубев:

Ученые под руководством доктора Фрид исследовали три с половиной тысячи людей, у которых было подозрение на патологию митрального клапана. Истинная недостаточность клапана была выявлена только у 84 человек, то есть в 2,4 процента от общего числа обследованных. Причем и у этих 84 человек частота грозных осложнений, которые считаются обязательными "попутчиками" порока митрального клапана, не превышала контрольного фона, то есть того, что наблюдается в любой другой группе людей данного возраста. Не подтвердились также прежние представления о том, что это заболевание чаще поражает женщин, чем мужчин. Среди выявленных больных мужчины и женщины были представлены в одинаковой степени. Если суммировать полученные данные, то окажется, что истинным митральным пороком страдают не более 15 процентов больных из числа тех, у кого еще "вчера" это заболевание считалось бесспорным.

Муслин:

И что же должны делать эти, так сказать, "мнимые" больные? Ведь что-то же заставило их обратиться к врачу?

Голубев:

На этот вопрос отвечает доктор Клод Ленфант, директор Института сердца, легких и крови. По его мнению, такие больные должны вновь обратиться к своему кардиологу для продолжения обследования и постановки истинного диагноза. Для тех, у кого имеются явные патологические проявления, считавшиеся осложнениями митральной недостаточности, обязательно надо продолжить лечение антибиотиками, поскольку инфекционные наслоения при том или ином поражении сердца очень часты. В целом же доктор Ленфант назвал данные, полученные доктором Фрид и ее коллегами очень впечатляющими. Он даже употребил по отношению к ним термин " неотразимые".

Муслин:

Скажите пожалуйста, в чем все-таки причина столь разительных отличий новых результатов от, казалось бы, устоявшихся представлений о частоте распространения митральной недостаточности? Ведь речь идет о различиях в 6-7 раз? Только ли дело тут в погрешностях техники диагностирования?

Голубев:

Нет, и не только. Доктор Фрид и доктор Венджамин считают, что в значительной степени гипердиагностика митральной недостаточности была связана и с психологическими установками врачей, которые с излишним, как они выражаются "энтузиазмом" отнеслись к возможностям диагностики этого заболевания с помощью эхокардиографии. В рамках специализированной кардиологической программы, проведенной в штате Массачусетс, итоги которой были недавно опубликованы докторами Фрид, Венджамин и их коллегами в авторитетном "Медицинском журнале Новой Англии", удалось "все поставить на место" и выявить истинную частоту этой специфической сердечной патологии. Во всех же тех случаях, когда данный диагноз не подтверждается, а некая патология имеется, необходимо продолжать диагностическое обследование для выяснения диагноза. Очень часто в таких неясных случаях диагноз оказывается совсем иным. Особенно часто, в частности, выявляется синдром хронической усталости, никакого отношения к митральной недостаточности не имеющий.

Муслин:

Каково место жира в нашем каждодневном меню? Ответ на этот вопрос не так прост, как это казалось до сих пор.

Иванов:

Так что авокадо, грецкие орехи, подливки на масле, жирная рыба, овощное соте и многие продукты на маргарине в недалеком будущем, видимо, вернутся в меню озабоченных своим здоровьем и весом американцев. Последние изыскания в области питания делают такое предположение весьма правдоподобным.

В продолжение тридцати лет американцев убеждали есть поменьше жирного: тогда они сохранят сердце и стройную талию. Но, невзирая на то, что за эти тридцать лет количество калорий, получаемых из жира, уменьшилось в общем балансе с сорока четырех процентов до тридцати, ни стройных талий, ни здоровых сердец не прибавилось. Скорее наоборот. Когда-то кардиолог и диетолог Дин Орниш в своем бестселлере "Есть больше - весить меньше" призвал снизить цифру потребления жира до десяти процентов и не налегать на сладкое и мучное, в чем Америка оставила далеко позади все развитые страны. Но те, кто попытался внять его призыву, обнаружили, что он нереален. Снижение потребления жира увеличивает тягу к сладкому и мучному.

Теперь специалисты в области питания и борьбы с тучностью выдвигают новую идею, прямо противоположную предыдущей. Первой ласточкой была книга профессора Ричарда Клейна "Ешьте жирное" ("Eat Fat"), произведшая некоторую сенсацию еще два года тому назад. Но ласточка не сделала весны: автор ударился в крайности, а в таких случаях читатель лишь пожимает плечами, но советам не следует. "Жир жиру рознь" - вот новый лозунг сегодняшних диетологов. Это уже понятно, к этому стоит прислушаться.

Что заставило американцев налечь на сладкое и мучное?

Именно "бегство от жирного, принявшее, к сожалению, форму помешательства", - говорят известные диетологи Роберт Аткинс и Барри Сифс. Чуткая к подобным веяниям, пищевая индустрия наводнила страну продуктами с уменьшенным сочетанием жира или вовсе без него, не способными утолить аппетит. Обезжиренное печенье, обезжиренные пирожные, обезжиренный творог - все обезжиренное, но все с чудовищным количеством углеводов, то есть тех же калорий. Калорий то от обезжиренности стало не меньше, а больше. Об углеводах, как о заменителях жира никто и не подумал. Между тем, продолжают Аткинс и Сифс, в список продуктов-убийц логичнее включать картофель, а не сало. Сала много не съешь, а картошки легко съесть и полкило. А это чистые углеводы. Кто хочет потерять вес, должен избегать не жира, а углеводов.

С Аткинсом и Сирсом соглашается Марго Денке, профессор эндокринологии в Далласском медицинском центре Техасского университета. "Не имеет значения, - говорит она, - откуда к вам приходят калории - из жира или из углеводов. Изучение обмена веществ показывает, что важно лишь общее их количество. Поэтому считать, сколько вы съели "жировых" калорий, не обращая внимания на углеводы - полная бессмыслица и дремучее невежество. Из этого не следует, конечно, что надо теперь накинуться на жирное. Просто надо утолять голод, вызванный нежирной пищей, не сахаром и крахмалом (картофель - сплошной крахмал!), а менее калорийными фруктами и овощами, в которых, кстати, содержится все, в чем нуждается организм".

О фруктах и овощах, о разнообразных бобовых говорит и Роберт Эккель, председатель комитета по питанию Американской ассоциации кардиологов и профессор медицины и физиологии в Колорадском университете. Прежде всего, отмечает он, эта пища полезна для сердечно-сосудистой системы. Она играет немалую роль в профилактике инфарктов, инсультов, а также ожирения и рака. Между тем, по данным массового опроса, проведенного в 1997-м году Институтом пищевого рынка, из пятидесяти шести процентов покупателей, урезавших потребление жира, только пятнадцать процентов стали есть больше низкокалорийных фруктов и овощей. Остальные сорок один процент признались, что увеличили потребление хлеба, картофеля и кондитерских изделий.

Даже людям с высоким уровнем холестерина вовсе не обязательно стремиться к обезжиренной пище, чтобы защитить свое сердце. Доктор Роберт Кнопп и его коллеги из Университета штата Вашингтон в Сиэтле обследовали четыреста сорок мужчин с высоким уровнем так называемого "плохого" холестерина низкой плотности и выяснили, что уменьшение "жировых" калорий всего лишь с тридцати пяти процентов до тридцати и использование насыщенных жиров в пределах семи-восьми процентов от общего их количества, снижает уровень холестерина не хуже, чем диета с уменьшенным содержанием жира. Нельзя уменьшать это содержание бездумно и чересчур радикально. Те же исследования показали, что если потребление "жировых" калорий падает до двадцати процентов, то с ними падает и уровень "хорошего" холестерина высокой плотности, который защищает сердце, а уровень опасных для сердца триглицеридов растет.

Почти все диеты, которыми пользуются, чтобы сбавить вес, оставляют людей голодными, продолжает тему компенсации жирового дефицита Мэри Флинн, специалист по питанию из Университета Брауна. Люди все время ходят голодными, набрасываются на любую еду и переедают. Недавно Флинн вместе с доктором Кевином Вижиланте выпустила книгу под красноречивым названием: " Нежирное лжет, жирное обманывает". "Жир делает многие блюда вкуснее, - говорится в этой книге, - и дает вам ощущение сытости. Если ваша диета вкусна, то она жизнеспособна. Немножко жира, и вы будете все время хотеть есть. Вопрос лишь в том, какой выбрать жир".

В одном из последних выпусков журнала "Педиатрия" опубликован отчет об исследовании двенадцати страдающих от ожирения мальчиков. Из него явствует, что еда, в которой мало жиров, но много углеводов, намного чаще вызывает ощущение голода, и это ощущение гораздо острее, чем при диете более жирной, но той же калорийности. Дэвид Людвиг из Гарвардской медицинской школы и Детской больницы в Бостоне убежден, что неуклонное возрастание доли тучных детей обязано своим происхождением высококалорийным гамбургерам, булочкам и особенно "сириалам" - молочным кашам, которыми привыкло завтракать пол-Америки.

Ассоциация кардиологов готовит сейчас специальное руководство для диетологов и потребителей диет, в котором будет сказано о желательных процентах "жировых" калорий, но вместе с тем и даны рекомендации по ограничению насыщенных (сатурированных) жиров. За последние двадцать лет ассоциация не раз выпускала подобные рекомендации, советуя здоровым людям ограничить потребление "жировых" калорий тридцатью процентами, отводя не более десяти процентов из них насыщенным жирам и менее десяти процентов полиненасыщенным. Оставшиеся десять процентов должны составлять мононенасыщенные жиры, к которым принадлежит оливковое масло, а также масло канолы и авокадо.

Ассоциация рекомендует, в частности, средиземноморскую диету, богатую овощами, рыбой и оливковым маслом. "С такой диетой можно позволить себе и более тридцати процентов "жировых" калорий, - говорит доктор Эккель, - но не надо забывать, что дело не только в еде, но и в образе жизни. Жители Средиземноморья ведут более подвижную жизнь, чем мы, и это предохраняет их сердечно-сосудистую систему от инфарктов не меньше, чем оливковое масло".

Чересчур сокращая потребление жиров, вы рискуете лишить организм жизненно важных веществ, например, витаминов А, D, E и К, растворимых в жире. Для этого и необходимы нам ненасыщенные жиры из овощей и любой морской живности. Они же поставляют нам жирные кислоты, от которых зависит выработка гормонов и нервных клеток. Появились также бесспорные доказательства того, что ненасыщенные жирные кислоты защищают организм от опасных болезней. Исследования, проведенные в Италии, Испании, Греции, Швеции и США, показали, что оливковое масло снижает риск рака груди и очень полезно для работы мозга. Нерафинированное оливковое масло, пишет журнал "Неврология", ссылаясь на исследование итальянских ученых, благотворно сказывается на познавательных функциях мозга у пожилых людей.

Жир - жиру рознь. Кардиологи обследовали восемьдесят тысяч женщин в возрасте от тридцати четырех до пятидесяти девяти лет и пришли к заключению, что потребление жиров в принципе не связано с коронарным риском. Рискуют лишь потребители насыщенных жиров, которыми богаты мясные и молочные продукты: каждые пять процентов калорий от них увеличивают на семнадцать процентов риск приобрести сердечную болезнь. Опасен в этом отношении и маргарин, получаемый превращением полезных растительных жиров в твердую форму. Каждые два процента "жировых" калорий увеличивают в этом случае коронарный риск у женщин иногда почти вдвое.

Полиненасыщенные жирные кислоты типа "Омеги-3", содержащейся в рыбе, защищают сердце, в особенности от внезапной остановки. Дело в том, что рыбные жиры препятствуют возникновению тромбов и нарушению сердечного ритма, а также увеличивают уровень "хорошего" холестерина. Некоторые голландские и американские ученые утверждают, что мужчины, которые едят рыбу дважды в неделю, наполовину уменьшают риск инфаркта.

В маслах канолы, сои, грецкого ореха, льняного семени и во многих овощах с темнозелеными листьями содержится другой вид "Омеги-3". Он тоже защищает сердце от внезапной остановки. Это доказали ученые из Гарвардской школы общественного здоровья, обследовавшие семьдесят шесть тысяч женщин. Благодаря этой кислоте риск инфаркта уменьшается наполовину. "Жир воспринимается как враг, - говорит доктор Фрэнк Ху, руководивший этим обследованием. - Но это заблуждение. Одни жиры вредны, а другие полезны и необходимы. Вот истина".

Муслин:

И в заключение нашей передачи интересное сообщение об особенностях инфарктов у женщин.

В возрасте до пятидесяти лет инфаркты у женщин случаются гораздо реже, чем у мужчин. Но если они все же происходят, то влекут за собой опасность смерти для женщин вдвое чаще, чем для мужчин.

Медики уже давно знают, что женщины переносят инфаркты хуже мужчин, но до сих пор не было известно, что в относительно молодом возрасте разница столь велика. С годами смертность у женщин от инфарктов падает, а у мужчин растет, сравниваясь примерно к 75-летнему возрасту. Чем это объясняется, пока неизвестно, но изучение историй болезней почти четырехсот тысяч инфарктников, лечившихся в полутора тысячах американских больниц, показывает, что молодые женщины требуют после инфаркта повышенного ухода и внимания. Обширное исследование по этому вопросу опубликовано в авторитетном "Медицинском журнале Новой Англии".

У женщин, как правило, после инфарктов больше ослабляется сердечная мышца, падает кровяное давление, а кардиограммы дают очень неясную картину. Кроме того, у женщин обычно больше осложнений при последующем лечении, особенно кровотечений от разжижающих кровь лекарств. К тому же и первопричины инфарктов у женщин не те, что у мужчин. У мужчин это чаще всего закупоривание артерий, а у женщин - кровяные тромбы и артериальные спазмы.

Руководитель исследования, о котором идет речь, эпидемиолог из Йельского университета доктор Виола Виккарино считает, что молодые женщины должны обращать больше внимания на такие факторы кардиологического риска, как высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина в крови и диабет. Особенно это касается женщин с плохой кардиологической наследственностью.

Доктор Джудит Гохман, руководящая кардиологическими исследованиями в нью-йоркском Рузвельтовском медицинском центре, находит, что у женщин часто не наблюдаются при инфарктах такие типичные синдромы, как, например, грудные боли. Они чувствуют только одышку и дискомфорт в верхней части брюшной полости.

Что же касается повышенной смертности женщин по сравнению с мужчинами от инфарктов, то доктор Виккарино частично объясняет ее тремя факторами. Во-первых, у женщин-инфарктниц, как правило, чаще имеются такие отягчающие обстоятельства, как диабет и инсульты. Кроме того, женщины обычно с опозданием обращаются за медицинской помощью, да и в больнице меньшая вероятность того, что врачи сразу станут предполагать у них инфаркт и примут соответствующие меры, то есть, начнут им давать бета-блокеры, аспирин и другие лекарства - разжижители крови.

Но как бы там ни было, считает доктор Виккарино, необходимы дополнительные исследования для лучшего понимания большего риска и разработки более эффективных кардиологических терапий для молодых женщин. Ибо симптомы и принятые сейчас методы лечения этих больных основываются на наших знаниях, полученных при лечении либо мужчин, либо женщин старших возрастов.