По следам Эскулапа
Ведущий Евгений Муслин

Передачу ведет из Нью-Йорка Евгений Муслин. Новое в генетике и предупреждении рака, жизненный путь и достижения знаменитого американского хирурга-кардиолога Дебейки, а также короткие медицинские новости - вот темы нашей сегодняшней передачи.

Евгений Муслин:

Генетическая предрасположенность к злокачественным новообразованиям остается и по сей день одним из самых актуальных и, вместе с тем, неясных разделов онкологии. Наследуется ли рак? Играет ли наследственный фактор решающую роль в возникновении этого грозного и, увы, подчас неизлечимого заболевания? Все эти вопросы очень волнуют и врачей и пациентов. Мы попросили рассказать о новых работах в данном направлении профессора медицины Даниила Голубева.

Даниил Голубев:

Установлено, что, по меньшей мере, три разные группы генов так или иначе вовлечены в процесс превращения клеток в строительный материал для злокачественных образований канцерогенез. Это: онкогены, гены-супрессоры, подавляющие раковые клетки, и гены - корректировщики ошибок в синтезе новых молекул ДНК.

Онкогены определяют синтез белков, которые стимулируют нормальный клеточный рост. Если в онкогенах происходит мутация, то клетки начинают безудержно размножаться. В свою очередь, такого рода мутации могут возникать под влиянием самых разнообразных вредных факторов (например, постоянного забрасывания в пищевод соляной кислоты из желудка) и, таким образом, способствовать возникновению раковой опухоли.

Гены-супрессоры, как это и вытекает из их названия, оказывают блокирующее воздействие на клеточное деление. Они как бы контролируют интенсивность клеточного размножения, и если в них происходит мутация, то рост и размножение клеток становится бесконтрольным, что опять-таки является ведущим признаком раковых опухолей.

Наконец, гены-корректировщики выполняют роль корректоров ошибок в структуре клеточных ДНК, которые постоянно возникают при клеточном делении и синтезе новых молекул этой нуклеиновой кислоты. Естественно, что неправильное функционирование этих генов может приводить к накоплению мутаций в других генах, в частности, в онкогенах и в генах-супрессорах.

Евгений Муслин:

Скажите, пожалуйста, известны ли конкретные опухоли, при возникновении которых играют роль мутации в каких-либо из этих генов?

Даниил Голубев:

Да, известны. Открытые сравнительно недавно гены-супрессоры BRCA-1 и BRCA-2 играют особую роль в контроле за размножением клеток грудных желез и яичнико, и, естественно, что мутации в этих генах рассматриваются как факторы, обусловливающие возникновение раковых опухолей этих органов. Мутации в генах-корректировщиках синтеза ДНК связывают с предрасположенностью к раку толстого кишечника, а также с 3-х - 4-х-кратным увеличением предрасположенности к раку яичников. И все же, связь между наличием мутаций в тех или иных генах и возникновением раковой опухоли у данного человека не является прямой и непосредственной и потому не должна рассматриваться упрощенно.

Евгений Муслин:

Поясните, пожалуйста, что вы имеете в виду, говоря об отсутствии прямой связи между мутациями в генах и возникновением реальных опухолей?

Даниил Голубев:

Еще в 1971-м году доктор Альфред Надсон в Филадельфийском раковом центре предложил схему, согласно которой, наследуемая мутация может обусловить предрасположенность к раку. Она касается ряда раковых генов, включая гены-супрессоры BRCA-1 и BRCA-2. Как известно, при делении каждая клетка получает две копии каждого гена - от отца и от матери. Так вот, согласно предложенной схеме, раковое перерождение клетки наступает тогда, когда обе эти копии мутантны. Отсюда и название этой гипотезы "two-hit", то есть "двуударная".

Поясним это на таком примере. Допустим, женщина получила по наследству от матери мутантный ген предрасположенности к раку грудной железы или яичников, в то время, как ген, полученный от отца, был нормальным. Согласно "two-hit" гипотезе, опухоль у этой женщины возникнет только в том случае, если в течение ее жизни в той или иной клетке грудной железы или яичника мутационные изменения возникнут и во втором гене.

Евгений Муслин:

А может ли по этой гипотезе возникнуть рак этих органов у женщины, которая не получила "по наследству" ни одного мутантного гена - ни от отца, ни от матери?

Даниил Голубев:

Может, но только в том случае, если в течение жизни в ее клетках произойдут две мутации, в двух копиях генов - отцовской и материнской. Естественно, что вероятность такого события намного меньшая, чем в первом случае. Так, вероятность возникновения рака грудной железы у женщины, не получившей по наследству ни одного ракового гена, оценивается в 12 процентов, а рака яичников - в 1-2 процента. Но если женщина от рождения имеет одну мутантную копию гена BRCA-1, то в возрасте около 70 лет она "имеет" 85-процентную вероятность заболеть раком грудной железы и в любом возрасте - 44-процентную - заболеть раком яичников.

Евгений Муслин:

Достаточно ли подробно изучены сами эти зловещие гены BRCA-1 и BRCA-2 и выявлена ли природа мутаций, приводящих к раку?

Даниил Голубев:

Да, все эти вопросы достаточно подробно изучены. Известно, что оба этих гена довольно велики. Ген BRCA-1 расположен на 17 хромосомах, состоит из 100000 пар азотистых оснований и кодирует белок из 1863 аминокислот. Ген BRCA-2 расположен на 13 хромосомах, он имеет в два раза больший размер и кодирует белок из 3418 аминокислот. Гигантские размеры обусловливают и большое количество мутаций, возникающих в этих генах. Так, в гене BRCA-1 идентифицировано более 340 мутаций, и многие из них могут дезорганизовать нормальную активность генов-супрессоров раковых клеток. В гене BRCA-2 уже выявлено и идентифицировано более 100 мутаций, и исследователи считают, что в будущем их будет обнаружено еще больше.

Евгений Муслин:

Насколько часто выявляются такие мутации при обследовании здоровых женщин, и какие практические выводы вытекают из такого рода данных?

Даниил Голубев:

В среднем, в США носителем мутаций в одном из указанных генов является одна из 400 женщин. Однако, в некоторых этнических группах, в частности, среди выходцев из Восточной Европы, такие мутации встречаются гораздо чаще.

Наиболее важный вывод состоит в том, что сегодняшний уровень лабораторной техники позволяет выявлять мутации в указанных генах при исследовании проб периферической крови. В случае выявления таких мутаций женщина должна проходить тщательное и систематическое обследование с целью профилактики тех или иных злокачественных новообразований, а в случае их обнаружения - как можно раньше пройти лечение.

Важно подчеркнуть, что недавно опубликованные в журнале Национального ракового института США данные свидетельствуют о том, что мутации в гене BRCA-2 могут говорить не только о предрасположенности к раку грудной железы и яичников, но и к различным опухолям иной локализации как у женщин, так и у мужчин. Это касается опухолей предстательной железы, поджелудочной железы, желудка, желчного пузыря, а также меланомы кожи.

В заключение надо подчеркнуть, что выявление мутаций в тех или иных генах - это еще не диагностика заболевания, а только выявление вероятной предрасположенности к этому заболеванию. Подчеркиваем: вероятной. Это означает, что необходимо систематически обследоваться, особенно тщательно - тем, кто имеет наследственную предрасположенность к тем или иным опухолям. Однако от нежелательных результатов обследования надо не впадать в панику, а с помощью врача делать правильные выводы относительно дальнейшего наблюдения и профилактики заболеваний. Выявление генных мутаций - это только повод проявить бдительность.

Сергей Иванов:

Движения Майкла Дебейки напоминают выверенные до немыслимой точности движения танцовщика в па-де-де, угадывающего весь каскад мельчайших действий партнерши. Так он работает со своим ассистентом, оперируя на открытом сердце, и руки его держат скальпель, ножницы и щипцы так же твердо, как и 60 лет назад.

В сентябре доктору Дебейки исполнился 91 год, но выглядит он лет на 15 моложе. А чувствует он себя моложе лет на 30. Недавнее медицинское обследование, которое он милостиво разрешил провести, показало, что у него все в норме - сердце, сосуды, уровень холестерина и так далее. За 91 год жизни он был госпитализирован дважды - один раз из-за кровотечения язвы, больше о себе знать не дававшей, и другой раз - надышавшись дыма, когда оттаскивал от вспыхнувшей во время Рождества елки свою маленькую дочь Ольгу и тушил пожар. Было это в 1978-м году, в год его 70-летия.

В ранней молодости он питался преимущественно рыбой и овощами, не из убеждений, а потому, что так было принято дома. Но уже давно он ест все, что ему захочется, правда, понемногу. Он часто пропускает ланч, ограничиваясь одним кофе. Как и большинство долгожителей, он терпеть не может физических упражнений, которые только отнимают время. Он высок, строен, худощав. Он в хорошей форме. На ранчо, которое он однажды купил, сам не зная зачем, он побывал два раза, и больше пока не собирается.

За свою долгую жизнь доктор Дебейки сделал тысячи операций и давно потерял им счет. Сейчас он оперирует не так часто, как в том же, например, 78-м году, но не потому, что стал менее вынослив, а потому, что его поглощают другие обязанности, Его день расписан поминутно, и немногим удается сделать за день столько, сколько делает он.

Живет Дебейки в Хьюстоне, в штате Техас, в пяти минутах от Методистской больницы, где он и оперирует, в том же самом доме, куда он вселился 50 лет назад. В день операции ( а такие дни все-таки нередки), он встает в 5 утра, выпивает стакан сока и полчашки йогурта, просматривает газету и часа два работает над записями, которые он сделал в разные годы, и которые могут иметь отношение к предстоящей операции. К 8 он приезжает в больницу.

После операции - легкий ланч и беседа с очередным кандидатом в преподаватели Бэйлор-колледжа. Этот медицинский колледж - его детище и его гордость. Из заштатного учебного заведения "с медицинским уклоном", он превратил его в первоклассный медицинский институт, где в течение 10 лет он был президентом, а потом еще 17 лет - исполнительным директором. Если интервьюировать некого, то все равно на повестке дня проблемы Бэйлор-колледжа. Потом снова дела больничные: изучение ангиограмм, то есть рентгеновских снимков сосудов, с которых эти ангиограммы сняты. В 18.30 Дебейки покидает больницу.

Вечера он часто проводит со своими домашними - с женой Кэтрин и дочерью Ольгой. Первая жена Дебейки давно умерла, вместе они вырастили четырех сыновей, и ни один из них не стал врачом. Кэтрин - вторая жена, он познакомился с ней на вечеринке у Фрэнка Синатры, она артистка и художница. Кэтрин и Ольга - вот его домашнее общество. Но иногда он надолго остается в одиночестве: жена уезжает к друзьям и родственникам в родную Германию, а дочь по своим студенческим делам куда-нибудь еще. Свой первый год в колледже, например, она решила проучиться в Ливане.

С Ливаном у семьи Дебейки связано многое. Когда-то, еще на заре века, родители Майкла покинули Ливан из-за религиозных преследований и перебрались в Америку, в Лайк-Чарлз, район штата Луизиана, где тогда говорили только по-французски. Были они люди состоятельные. Завели ферму, владели аптеками, где за чашкой кофе собирались местные врачи и вели свои врачебные разговоры. В доме говорили по-арабски и по-французски, в университете Луизианы Майкл окончательно освоил английский, в Страсбургском университете, во Франции, отшлифовал французский, а в Гейдельберге - немецкий. "Но корни - корни наши в Ливане", - любит повторять Ольга.

Знают его во всех странах, где работают сотни его учеников и живут тысячи его пациентов. Он разъезжает по всему свету, и ему это очень нравится. В одну Россию его приглашали 30 раз, и там до сих пор ходят легенды об уникальной операции на сосудах, которую он сделал президенту Академии наук Мстиславу Келдышу, чей прозрачный псевдоним "Теоретик-космонавтик" был тогда, в начале 60-х, у всех на устах. А уж кто из нынешнего поколения не знает, как в 96-м году он консультировал Рената Ачкурина и его коллег, делавших сложное шунтирование на сердце российского президента Ельцина. Недаром в предисловии к русскому изданию книги "Заново живущее сердце" ("The new Living Heart"), написанной Дебейки вместе с Антонио Готто, Ельцин отозвался о нем, как о "волшебнике сердца", как о "человеке, который наделен даром творить чудеса".

Чудеса ( если считать чудом новую плодотворную идею) начались в незапамятные времена. Многие, наверное, слышали о машине "сердце-легкие", которая используется при операциях на открытом сердце. Насос в этой машине разработал студент Майкл Дебейки. Всем сегодня известно, что курение и рак легких можно смело рассматривать как причину и следствие. Но кому-то первому должна была прийти в голову эта мысль, не так ли? Пришла она в 30-х годах доктору Дебейки и его университетскому учителю Алтону Окснеру. В те годы все онкологи были убеждены, что рак легких обязан своим происхождением вирусу, вызвавшему в 1918-м году эпидемию "испанки", а также ядовитым газам, применявшимся в Первую мировую войну.

В детстве мать научила Майкла шить, и в начале 50-х годов этот навык пригодился ему, когда он первым додумался устранять расширение аорты, используя ткань из дакрона. Теперь эти дакроновые "заплаты" стали частью стандартного лечения. Затем была сделана операция по удалению жировых отложений в каротидной артерии на шее - первый шаг по пути к хирургии инсультов. В конце же 50-х Дебейки начинает разрабатывать концепцию шунтирования: как создавать близ пораженного участка артерии "байпасы", то есть обходные пути для кровотока, а в 64-м году делает первую успешную операцию - берет у пациента часть вены из ноги и превращает ее в часть коронарной артерии, идущую в обход безнадежно заблокированного участка.

Спустя два года - последнее по счету изобретение из области медицинской техники - прибор, помогающий сокращению сердечных желудочков, а через 17 лет, в 1983-м году, последняя по счету идея, которая, то затухая, то вспыхивая вновь, обсуждается в медицине в наши дни и будет еще обсуждаться не один год, порождая множество ассоциативных ответвлений. Идея простая, но любой из нас, читающий несметное количество статей о полезных для сердца диетах и физических нагрузках ( и то, и другое, напомним, чуждо доктору Дебейки), и ежедневно сталкивающийся с этими благими призывами по телевидению, не может не поразиться ее дерзости. Во всех неприятностях, которые чинит человечеству артериосклероз, виновато вовсе не сливочное масло, не сало, не шоколад, и не лежание на диване, а цитомегаловирус, давным-давно известный врачам, но по достоинству ими еще не оцененный.

Это сегодня каждый ординатор и каждый аспирант мечтает сфотографироваться рядом с Дебейки. А ведь было время - в это даже трудно поверить, когда его, молодого еще врача, хотя и с опытом, да еще и с фронтовым, его коллеги в Хьюстоне встретили настороженно, и даже враждебно. Чужак, и вдобавок с идеями - кому это по душе! Но вот прошло лет десять, и все были покорены. Его уже знали не только в Хьюстоне, но и за его пределами. Он уже был гордостью Техаса, его называли "Техасским Торнадо", за стремительность в решениях, непреклонность, жесткие требования к себе и другим, за способность сметать все препятствия на своем пути и делать одновременно тысячу дел. Не раз он признавался, что больше всего на свете его раздражает, когда кто-нибудь думает медленно. "Мир погибнет от тугодумов", - говорит он.

Свободен ли он от недостатков? Конечно, нет. Ему нравится быть лидером мировой кардиохирургии, и он не согласился бы с поэтом, утверждавшим, что быть знаменитым некрасиво. Красиво! Красиво, когда тебя приглашает президент свежеиспеченной восточной республики и просит помочь местным врачам организовать кардиологический центр. Почему бы и не слетать к обходительному президенту, тем более, что в Баку он еще не бывал. Подумаешь, десятый десяток. Красиво и приятно, когда тебя поздравляют с днем рождения твои коллеги и бесчисленные пациенты из всех стран, когда тебе звонит королева Великобритании Елизавета, а весь бельгийский королевский дом жаждет видеть тебя в Брюсселе хоть на денек. Вот на кого ему никогда не было жалко времени, так это на Марлен Дитрих. Умнейшая, очаровательнейшая женщина! Он оперировал ей сосуды на ногах, и они подружились, и могли подолгу толковать обо всем за чашкой чая.

Нет уже Марлен на свете. Нет Аристотеля Онассиса, тоже его пациента, который вместо гонорара за операцию отвалил баснословную сумму на развитие медицинских исследований в Бэйлор-колледже. Что же, это в порядке вещей, время бежит. "Одного я не могу понять, - говорит Дебейки, - почему столько из моих учеников уже на пенсии. Что они в этом находят"?

Евгений Муслин:

И в заключение нашей передачи интересное сообщение о влиянии разных видов активности на продолжительность жизни.

Принято считать, что энергичная физическая активность способствует продлению жизни. Новые исследования показали, однако, что аналогичного результата иногда можно добиться и менее утомительным путем: играя, например, в карты, занимаясь садоводством или кулинарией, посещая кинотеатры или просто встречаясь с друзьями.

Речь идет о результатах исследований, опубликованных в Британском Медицинском журнале и основанных на изучении историй около трех тысяч мужчин и женщин в возрасте старше 65 лет, проживавших в районе Нью-Хэйвена, штат Коннектикут. Исследователи сравнивали показатели смертности у людей, проявлявших три разных вида активности: физическую, социальную и продуктивную, то есть, занимавшихся кулинарией, садоводством, общественной работой и так далее. После тщательного учета таких дополнительных факторов, как возраст, пол, наследственность и медицинская история, исследователи пришли к выводу, что все три перечисленных выше вида активности давали примерно одинаковые результаты в отношении долголетия.

"Хотя, с точки зрения простого здравого смысла, любой вид занятости вроде должен был бы способствовать долголетию, строго научно до сих пор изучалось только влияние физической активности", - заявил доктор Томас Гласс, профессор факультета здравоохранения Гарвардского университета в Бостоне, проводивший это исследование вместе с тремя своими коллегами.

Чем объяснить то, что наличие или отсутствие определенного смысла, определенной целевой установки в жизни так тесно связано с вероятностью смерти? По мнению профессора Гласса, результаты исследования наглядно показывают, что положительные психические состояния оказывают непосредственное влияние на мозг, способствуя долголетию.